インシデント ファインプレー
先月はインシデントレポートを2回書いた
そのうちのひとつ
師長さんから褒められたインシデント
情報の関係上あまり詳細には書けないため
ザックリ要点を書く
私の前勤務で入院した患者さん
抗菌薬Aが1日4回の指示で処方されており
救急外来で既に1回投与、
前勤務でも既に一回投与されていた
入院情報を確認しようと
ふとプロフィール欄を開くと
アレルギー欄に
「B系薬剤アレルギー」
と登録されていた
その上には
アレルギー登録はされていないが
コメントとして
抗菌薬Aで皮疹
と、参考程度に書かれていた
普通ならばこれで終わるのだが
なんとなく、アレ？と感じた私
抗菌薬Aは、
B系ではないはずだけど、
何系だったっけか
と疑問に思い、
抗菌薬Aの説明書を検索して読んだ
すると赤文字でこう書いてあった
「B系アレルギーの人は抗菌薬Aは禁忌」
・・・
あれ？ダメじゃん。
すぐさまドクターに報告
アレルギー反応が出ていたかったため
慎重投与で抗菌薬Aの投与は継続となった
何も起こらなかったから
良かったものの、だ。
問題は
①ドクターの確認・知識不足ミス
・B系薬剤アレルギーの人に抗菌薬Aを処方してはいけないのに処方した
②システム上のミス
・B系薬剤アレルギーの場合は抗菌薬Aも禁忌
であるのに、システム上反映されていない
・アレルギー登録されていたのはB系薬剤のみで
抗菌薬Aはコメント欄のみに記載されていた
③看護師の確認ミス
・救急外来と、前勤務者の看護師が、入室時にアレルギーの確認をしていなかった
・抗菌薬投与前にアレルギー有無の確認をしていなかった
幸い私は投与前に気づいた
そして
「B系薬剤アレルギーの場合抗菌薬Aも禁忌である」
という知識を持っている看護師は少ない
私は偶然、なんとなく、どうだったけ？
と調べたからわかったものの、アレルギーを確認しても
その二つの薬剤の関係性に気付くことはできないかもしれない
システム上の問題は上記に書いたとおりで
今後改善してもらわないといけない一方で
一番問題なのはドクターの処方ミスだ
夜勤明けに、
処方したドクターとは別のドクターに聞いてみた
抗菌薬とか薬処方前にアレルギー見てる？
見てるよ
B系薬剤アレルギーだったら抗菌薬A処方する？
しないよ、禁忌だもん
それってドクターならみんな知ってる？
当たり前に知ってることだよ、常識。
アレルギー確認してB系だめだったら
他の抗菌薬出すよ。
常識ときた、、、
そして当たり前のことだけど
処方前にアレルギー確認もちゃんとしてる、、
それが普通なのに
処方したドクターときたら、
アレルギー薬剤のことを報告した時
「そうだったの？知らなかった。症状出てる？
出てなかったら投与継続でいいよ。」
て感じだ。
先生、インシデントレポート書くのは私なんですけど。
さらに私は、すぐに抗菌薬Aを
pc入力しアレルギー登録したが、
処方したドクターにそれが消去されていた。
処方時にアラートが出るのが
厄介だったからだろう。
ひとこと欲しい。
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リーダーさんに報告した時
えー、よく気付いたね！！！
コリンさんだから気付けたんだよ！！
私なら絶対気付かなかった。
先生にもインシデント書いてもらおう！
と言われ
他のスタッフからは
よく、気付いたもんだよ！
どうやって気付いたの？
と言われた
そして師長さんに報告した時
救急外来でも気付かれなかったのね
私から救急外来のスタッフにもこのこと伝えておく
それと、薬剤師いない？アレルギーの反映
どうなってるか確かめる。
そもそも処方したドクターが悪いでしょ。
相変わらずクールな師長さん
その後
これ、誰が気付いたの？？？？
と聞かれ
私です。
と答えると
へぇ、、、よく気付いたね。
なかなか褒めない師長さんに
まさかのインシ報告で褒められた
日々細かいところまで
確認行動を怠らずにやっていると
良いことある
そして日々
あれ？ここはどうして？なぜ？
と疑問に感じてすぐ調べて理解する
という癖をつけていると
自分自身に助けられる
インシデントは
後味が悪いものだけど
この日は少しだけ
清々しかった
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